En los tiempos que estamos transitando, suele hacerse muy compleja la solución a estos inconvenientes con las prepagas a la hora de solicitar diversas clases de prestaciones, que esencialmente son las prescriptas por los médicos tratantes de los pacientes, en este caso, las personas con distintas clases de discapacidades.
Es sabido que el universo prestacional requerido por las Personas con Discapacidad (PCD) debidamente acreditadas con el pertinente Certificado Único de Discapacidad (CUD) y correctamente encuadradas ante dicho efector sanitario como "Asociados/afiliados con Discapacidad", por imperio de la Ley 24.901 Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación a favor de las PCD, tienen la inexcusable obligación de brindar la cobertura total, integral y por todo el tiempo que cada ser humano necesite, cualquier tipo de prestaciones, claro es, que las mismas fueren fundadamente prescripta por los galenos tratantes.
Si la empresa de Medicina Prepaga, rechazara expresamente, en forma total o parcial cualquier prestación prescripta de alta complejidad, prótesis u ortesis, así como cualquier clase de tratamientos y/o medicación, existiendo tales requerimientos de manera previa, podrá echarse mano de alguna de las siguientes estrategias para obtener su concesión.
Como punto de partida del presente análisis, hay que saber que la Ley 26.682 "Marco Regulatorio de las Empresas de Medicina Prepaga" y la Ley 24.240 y sus modificaciones de Defensa del Consumidor (LDC), obliga a dichas entidades privadas a cubrir en todos sus planes, como piso, las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO), como así también, la cobertura de las previstas de manera enunciativa, no taxativa en el Sistema de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad. De igual manera, los contratos que vinculan a la Prepaga con los usuarios es decir sus clientes, a partir de la vigencia de aquel marco regulador, se les prohibió incluir ninguna clase de carencia para aquellas prestaciones comprendidas en el PMO, ni tampoco, ser inferiores al establecido por las Obras Sociales Sindicales. Asimismo, es dable señalar, que dichos contratos deberán ser autorizados por el Ministerio de Salud de la Nación, pudiendo en consecuencia en cualquier momento, ser rescindidos por los usuarios, sin que por esa decisión haya limitaciones ni penalidad de ningún tipo para aquellos.
Para reclamar dichas coberturas prestacionales, primeramente es conveniente realizar el reclamo ante la misma empresa de medicina prepaga. Dicho reclamo podrá efectuarse por teléfono pidiendo en su caso, el numero de reclamo, por internet, solicitando también el número de reclamo, por el envió de una carta documento, o bien por una nota firmada por el usuario, solicitando en tal caso, constancia de su recepción. Es importante nunca dejar documentación o estudios originales, sino copias a los fines que las certifiquen.
En segundo lugar, dicho reclamo también puede formalizarse ante el Organismo de Defensa al Consumidor. Para el caso que la Prepaga no respondiere el reclamo dentro de un tiempo prudencial y razonable, lo deniegue o bien, lo conteste con evasivas y restringiendo el derecho del usuario, es decir, no autorizando la prestación o haciéndolo de manera diferente o parcializada, es indicable formalizar ese reclamo en una denuncia ante el Organismo Gubernamental de Defensa del Consumidor local. Este formulario en la mayoría de las jurisdicciones deberá presentarse por triplicado.
Si ninguna de las opciones arrojara resultado positivo, o en su caso, la audiencia de conciliación en Defensa del Consumidor fuera fijada para una fecha muy lejana o remota, que indudablemente prolongara el trámite en el tiempo, es otra facultad que tiene el usuario, el acudir a la vía judicial, sin que para ello sea necesario el tener que agotar la instancia administrativa previa. No obstante ello, debe precisarse que, para el inicio de una acción judicial siempre se requerirá de asistencia letrada. Es importante recordar, que todas estas actuaciones por ante Defensa del Consumidor gozan de gratuidad por aplicación del artículo 53 de la LDC. Es decir, no habrá que abonar ninguna clase de tasas ni gastos para su promoción. Ahora bien, en el caso que el usuario se vea obligado a litigar judicialmente para poder efectuar aquellos reclamos, también podrá solicitarse la fijación de una multa (sanción punitiva) que deberá abonarse a favor del usuario. El monto de dichas sanciones, dependerá del carácter de reincidente, la cuantía de los beneficios indebidamente obtenidos por estas empresas de salud, su proyección económica, el peligro de generalización para todos los usuarios(los afiliados de dicha prepaga) y la repercusión de dichas infracciones atento la posición dominante de tales empresas en el mercado.
Finalmente, también podrá optarse por efectuar una denuncia ante la Superintendencia de servicio de salud, a los fines de peticionar que dicho organismo, que orbita en el ámbito del Ministerio de salud de la nación, aplique las sanciones previstas en el artículo 24 de la Ley 26.682. Dicho organismo, recibirá tales denuncias cuando el usuario hubiere sido objeto de tales incumplimientos, sea vía telefónica, a través de la página web de la entidad, o bien de forma presencial ante la sede del mismo, ya sea en la Ciudad de buenos aires como en las delegaciones en el interior del país.
Resultante de lo analizado, puede afirmarse que, en caso de divergencia respecto a la interpretación de los contratos, la misma se hará en el sentido más favorable para el usuario. Por lo narrado, se advertirá que se cuenta con diversas vías para obtener el cumplimiento liso y llano de la ley madre en materia de coberturas en la discapacidad, máxime cuando con tales procedimientos, lo prioritario y fundamental es la recuperación de la salud, o al menos, el atemperamiento de sus secuelas. De allí que, me surja volver a invitarlos a "Ejercer sus Derechos porque su Ejercicio no constituye meros Privilegios".
Dra. Silvina Cotignola / Abogada especializada en Discapacidad, Salud y Familia /smlcoti@hotmail.com
