Amigos… probablemente una persona con discapacidad necesite a lo largo de su vida la asistencia de un tercero, sea tanto para las actividades de la vida diaria como levantarse, higienizarse, ir al cine, encender un aparato de televisión, etc., así como para aquellas que revistan mayor complejidad. Esto dependerá de su grado de discapacidad e inserción social. Asimismo puede ser posible que tampoco cuente con un familiar que posea tiempo disponible, sea porque aquel tenga que trabajar para lograr el sostenimiento del hogar, o porque se trate de menores, o bien éstas sean personas que se encuentren solas, o sea sin familia. Es aquí donde surge la necesidad de contratar un asistente. Pero también existen circunstancias en las cuales personas con discapacidad sin autovalimiento requieren de una asistencia permanente, 24hs, sin que para ello se precise de personal especializado.
Es frecuente que nos pregunten a los abogados ¿es posible la cobertura por parte de las obras sociales o prepagas de estos asistentes? Efectivamente si! Pero con determinadas particularidades.
En principio hay que recordar conceptos básicos de esta materia. Por un lado la finalidad que tuvo el legislador en miras al momento de legislar, por el otro el espíritu de la ley y finalmente portar el mayor de los sentidos a la hora de interpretar y aplicar en consecuencia la norma, es decir el sentido común. Todo ello como una concreta herramienta para lograr el efectivo goce de las prestaciones de salud en materia de discapacidad.
Discapacidad hoy día abarca un criterio "biopsicosocial". Este es el punto de partida para obtener la cobertura en análisis. Esto es ni más ni menos que el vínculo entre la alteración de la salud y la inserción social de las personas. Cabe señalar que la Argentina suscribió con 180 países más en la OMS la CIF, la clasificación internacional de funcionamiento, de la discapacidad y de la salud, donde se ratificó este concepto. Al ser en consecuencia un concepto biopsicosocial, las prestaciones cuya cobertura es obligatoria desde el aspecto legal son conjuntamente médicas y sociales, siempre que hagan a la asistencia médica, a la rehabilitación y a la inserción social de la persona. Por lo tanto cabe concluir que la figura del asistente domiciliario en sus distintas formas o del acompañante terapéutico deben inexorablemente estar cubiertas por los distintos efectores del sistema de salud.
Ahora bien, el primer obstáculo que se nos presenta en la práctica al solicitar la cobertura del 100 % de tales prestaciones es la falta de inclusión de éstas en el nomenclador de discapacidad. Pues entonces, si el nomenclador no las contempla ¿igualmente me las deben brindar? La respuesta es nuevamente afirmativa. Es decir que estén o no contempladas en el nomenclador no es excusa para su no cobertura por los agentes obligados.
Esto significa que el nomenclador no es oponible al afiliado. Aquel fue creado a los fines de que el estado, a través del APE, administración de programas especiales, reintegre al agente del seguro de salud (obras sociales por relación de dependencia, excluyendose prepagas, obras sociales provinciales, mutuales) las coberturas de alto costo del PMO y de discapacidad. Asimismo cabe destacar que no contempla esta figura. Ello no obstante a que la jurisprudencia de nuestros tribunales sostiene que normas administrativas no pueden excluir coberturas por el solo hecho de no estar contempladas, ya que la ciencia y los requerimientos de las personas difieren de los expresados en una determinada oportunidad en la norma legal.
En conclusión, puede solicitarse la cobertura del asistente domiciliario sea por 24hs, por tres turnos de ocho horas diarias, por una cantidad determinada de horas por días. E incluso puede complementarse tal prestación con una hora de enfermería diaria si así se requiriese.
Es dable destacar que por no ser una prestación nomenclada, no figura en las cartillas de obras sociales y prepagas. Generalmente se efectúa por reintegro, presentando la factura a la obra social o prepaga en forma mensual. Para ello el asistente deberá estar inscripto impositivamente.
La situación cambia cuando se trata de un acompañante terapéutico. Si bien ésta es una prestación muy requerida, se relaciona jurídicamente desde el ámbito de la salud mental. Esto es que la prestación de acompañante terapéutico solo puede ser solicitada cuando fuera prescripta por un psiquiatra y se solicite desde el programa de salud mental, cuya cobertura es obligatoria tanto para las obras sociales como prepagas.
Amigos… debe quedarnos absolutamente claro que la cobertura tanto del asistente domiciliario como del acompañante terapéutico (especializado o no) puede ser solicitada integralmente a los distintos agentes del sistema de salud obligados por ley. El hecho de que ambas prestaciones no se encuentren nomencladas no es excusa para su no cobertura. Es válido no obstante saber que en caso de negativa, puede recurrirse al auxilio de la vía judicial. En este nuevo año sigo invitándolos a recordar que "EL EJERCICIO DE LOS DERECHOS NO CONSTITUYE MEROS PRIVILEGIOS".
DRA. SILVINA COTIGNOLA, ABOGADA ESPECIALIZADA EN DISCAPACIDAD Y FAMILIA. smlcoti@ciudad.com.ar
